بروز شده: در تاریخ ۹۸/۰۲/۱۲

افزایش پرولاکتین از عوامل دیگر عدم تخمک گذاری در گروه ‏II‏ سازمان بهداشت جهانی در ارتباط با عدم تخمک ‏گذاری می باشد.‏‎ ‎این اختلال در در ۱% جمعیت زنان دیده می‌شود‎.‎‏ شیوع سنی آدنوم‌های هیپوفیز از سن ۸۶-۲ سال ‏می‌باشد بیشترین شیوع در دهه ششم است‎.‎‏ ‏‎ ‎مشکل پرولاکتین بالا در بین زنان شایعتر از مردان بوده و در کودکان نیز ‏به ندرت ایجاد می‌شود‎.‎
‏ ‏‎ ‎یک سوم زنانی که قاعدگی نامنظم دارند مبتلا به هایپر پرولاکتینمی هستند‎.‎
‏-‏ پرولاکتین یک هورمون پپتیدی کوچک (در حدر ‏‎۲۳ KD‎‏) بوده که از سلولهای لاکتوتروف، بخش قدامی‎ ‎غده ‏هیپوفیز‎ ‎آزاد می‌شود. پرولاکتین در انسان ساختاری شبیه هورمون رشد دارد و با اندازه‌های مختلف ۱۶ تا ۲۲ ‏کیلو دالتون یا بزرگتر می‌باشد‎.‎
‏-‏ غده‌ی هیپوفیز یک غده‌ی کوچک به اندازه‌ی نخود است که در زیر مغز قرار دارد‎.‎
‏-‏ مانند سایر هورمون‌های مترشحه از‎ ‎آدنوهیپوفیز‎ ‎ترشح پرولاکتین نیز طی شبانه روز تغییر دارد (حداکثر ‏ترشح آن طی‎ ‎خواب‎ ‎و حداقل آن بین ۱۰ صبح تا ۱۲ ظهر است).‏
‏-‏ بنابراین ترشح این هورمون تابع یک سیکل ریتمیک بوده و در خواب، استرس، بارداری، تحریک پستانها و ‏یا ضربه به آن افزایش می یابد.‏
‏-‏ غذا خوردن و درمان با‎ ‎استروژن‎ ‎موجب تحریک ترشح پرولاکتین می‌شوند.‏
‏-‏ بیش از سیصد عملکرد مختلف برای این‎ ‎هورمون‎ ‎در مهره داران گزارش شده‌است. در انسان این هورمون ‏در‎ ‎متابولیسم، عملکرد‎ ‎سیستم ایمنی‎ ‎و‎ ‎پانکراس‎ ‎نیز نقش دارد‎.‎
‏-‏ ترشح پرولاکتین با آزاد شدن هورمون دوپامین از هیپوتالاموس‎  ‎تنظیم می‌شود، در نتیجه ترشح آن را مهار می ‏کند.‏
‏-‏ هورمون آزاد کننده تیروتروپین (‏TRH=Thyrotropin Realising Hormone‏) مترشحه از ‏هیپوتلاموس که باعث آزاد شدن ‏TSH‏ از آدنوهیپوفیز می شود نیز باعث آزاد شدن پرولاکتین می شود ‏بنابراین در کم کاری تیروئید افزایش تولید پرولاکتین دیده می شود. ‏
‏-‏ بنابراین هر دارویی که باعث کاهش ترشح دوپامین شود و یا باعث کاهش فعالیت دوپامین شود می تواند سبب ‏افزایش سطح پرولاکتین خون شود (نظیر متیل دوپا).‏
‏-‏ دوپامین از طریق گیرنده های ‏D2‎‏ موجود در سطح سلولهای لاکتوتروف بر روی ترشح پرولاکتین تاثیر می ‏گذارد، بنابراین داروهای بلوکه کننده این گیرنده ها (نظیر کلروپرومازین، فلوپن تیکسول و هالوپریدول) می ‏توانند باعث افزایش پرولاکتین شود. ماریجوآنا به احتمال زیاد با همین مکانیسم باعث افزایش پرولاکتین در ‏زنان و مردان می شود.‏
‏-‏ استفاده از داروهای آگونیست رسپتورهای ‏D2‎‏ (نظیر بروموکریپتین، کابرگولین و کیناگولاید) باعث کاهش ‏سطح پرولاکتین می شود.‏
‏-‏ هرگونه انسدادی و یا فشردگی که در ساقه مغزی صورت بگیرید مانع از رسیدن دوپامین به سلولهای ‏لاکتوتروف شده و در نتیجه هایپرپرولاکتینمیا ایجاد می کند.‏
‏-‏ تحریک ترشح دوپامین از هیپوتالاموس تحت تأثیـر استرس، تحریک عاطفی و داروها افزایش می‌یابد‎.‎
مکانیسم اثر پرولاکتین در تخمک گذاری
پرولاکتين با مکانیسم های ذیل بر روی تخمک گذاری اثر می گذارد:‏‎ ‎
o تعداد گيرنده ‌های‎ LH ‎روی جسم زرد تخمدان ها را افزايش می دهد و در نتیجه منجر به افزايش ‏ساخت و ترشح پروژسترون در زنان می‌ شود. ‏
o پرولاكتين ترشح پالسي گنادو تروپين ها را مهار ميكند و در نتیجه افزايش ناگهاني‎ LH ‎در وسط ‏سيكل را متوقف ميسازد كه اين امر منجر به عدم و یا کاهش تخمك گذاري ميگردد.‏‎ ‎
o پرولاکتین با باعث مهار ترشح ‏GnRH‏ شده و در نتیجه منجر به کاهش تولید ‏FSH‏ و ‏LH‏ می ‏شود، و به نوبه آن سطح استروژن و پروژسترون هم کاهش یافته و در نتیجه منجر به ایجاد ‏هایپوگونادیسم می شود.‏
o پرولاكتين توليد آندروژن آدرنال را تحريك ميكند و افزايش آندروژن ميتواند سبب افزايش وزن، عدم ‏تخمک گذاری و پر موئي گردد.‏‎ ‎
نقش پرولاکتین در بارداری
مهمترین عملکرد پرولاکتین در بدن زنان، فعال کردن روند تولید شیر بعد از زایمان است‎. ‎
بنابراین این موضوعی کاملا طبیعی است که در دوران بارداری میزان پرولاکتین خون مادر بالا باشد‎.‎
‎ ‎پرولاکتین همچنین بر میزان تولید هورمون‌های جنسی (استروژن و تستوسترون) در بدن فرد (هم مردان و هم زنان) ‏تاثیرگذار است‎. ‎
علت‌ها و دلایل بالا بودن پرولاکتین چیست؟
علت اصلی آن اغلب آدنوم هیپوفیز (تومور خوش‌خیم در قاعده غده هیپوفیز) است؛ بنابراین توصیه می‌شود که برای تمام ‏بیماران مبتلا به هایپرپرولاکتینوما، یک سی تی اسکن یا‎ MRI ‎از منطقه‎ ‎زین ترکی‎ sella turcica ‎‏ نیز انجام شود‎.‎
این تومور یا توده‌ی اضافی میزان زیادی پرولاکتین تولید می‌کند‎. ‎
پرولاكتینوما علت ۲۰-۱۵ درصد موارد آمنوره ثانویه است. پرولاكتین ممكن است با اضطراب و افسردگی همراه باشد‎.‎
پرولاکتینوما به دو دسته میکروآدنوما و ماکروآدنوما تقسیم میشود. میکروآدنوما، آدنومای کمتر از‎ mm10 ‎است و ‏ماکروآدنوما، آدنومای بیشتر از‎ mm10 ‎است‎. ‎
در بیماران مزمن کلیه به دلیل کاهش فیلتراسیون کلیوی، هایپرپرولاکتینمی دیده می‌شـود. ‏
تروما و ضایعات نئوپلاستیک که منشاء قفسه صدری یا نخاع دارند به‌دلیل تحریک اعصاب حسی سبب ‏هایپرپرولاکتینمی می‌شود‎. ‎
این تومورها ممکن است کوچک یا بزرگ باشند ولی معمولا خوش‌خیم هستند، به این معنا که این بافت‌های اضافی، ‏سرطانی نیستند‎. ‎
درصورتی‌که این تومورها بسیار بزرگ باشند می‌توانند موجب بروز علائم دیگری مانند سردرد، اختلالات بینایی و یا ‏هر دوی آن‌ها شوند‎.‎
‎ ‎برخی از داروها نیز می‌توانند باعث افزایش سطح پرولاکتین خون شوند‎. ‎
این دارو‌ها شامل مواردی می‌شوند که برای درمان بیماری‌های زیر تجویز می‌شوند‎:‎
‏-‏ فشار خون بالا (مانند مسدودکننده‌های کانال کلسیم و متیلدوپا)‏
‏-  افسردگی (داروهای ضد افسردگی سه حلقه ای) ‏
‏- زخم (آنتاگونیست‌های ضد ‏H2‎‏)‏
‏     –  سوزش سر دل و بیماری رفلاکس معده (متوکلوپیرامید)‏
‏-‏ درد (داروهای مشتق شده از اوپیوم)‏
‏-‏ مشکلات روانی بسیار جدی (داروهای ضد روانپریشی مانند‌هالوپیدرول)‏
‏-‏ علائم یائسگی (استروژن)‏
‏-‏ ‎
سایر علل بالا بودن پرولاکتین عبارتند از‎:
‎
کم کاری تیروئید – به این معنا که غده‌ی تیروئید به اندازه‌ی کافی هورمون تیروئید تولید نمی‌کند‎.
‎
آسیب‌های دیواره‌ی قفسه سینه و یا هر بیماری که به قفسه سینه آسیب می‌زند، مانند زونا‎.
‎
دیگر انواع تومور‌ها و بیماری‌هایی که به غده هیپوفیز آسیب می‌زنند و یا انجام پرتودرمانی برای از بین بردن ‏تومور‌هایی که در نزدیکی هیپوفیز هستند‎.
‎
بیماری‌های مزمن کلیه و کبد‎.
‎
در برخی موارد نمی‌توان هیچ علتی برای بالا بودن میزان پرولاکتین پیدا کرد‎.
‎
علائم و نشانه‌های پرولاکتین بالا چیست؟‎
‎
هم در مردان و هم در زنان، بالا بودن پرولاکتین می‌تواند موجب نازایی، کاهش میل جنسی و کاهش تراکم ‏استخوان‌ها شود‎.
‎
علاوه بر این ممکن است علائم زیر در زنان ایجاد شود‎:
‎
خشکی واژن که منجر به درد در هنگام دخول در هنگام برقراری رابطه جنسی می‌شود‎.
اختلالات قاعدگی – قاعده نشدن یا بی نظمی در قاعدگی‎.
تولید شیر در سینه‌ها در حالی که شخص باردار یا در دوران شیردهی نیست‎ .
این هورمون با تاثیر برروی پستانها در دوران بارداری باعث رشد و بزرگی و در هنگام شیردهی باعث ‏تحریک تولید شیر می شود.‏
افزایش آن در زنان منجر به گالاکتوره (تولید و جریان خودبخودی شیر از پستانها که در ۳۰% موارد دیده می ‏شود) و اختلال در سیکل قاعدگی (‏‎۴۰-۱۰ ‎درصد زنان مبتلا به هایپرپرولاکتینمی دچار آمنوره هستنـد. در ‏‏۱۵% موارد آمنوره ثانویـه و ۲% موارد الیگومنوره هایپرپرولاکتینمی دیده می‌شـود. در ۷۵% موارد آمنوره ‏و گالاکتوره، هایپرپرولاکتینمی دیده می‌شـود).‏
علایم بالینی مربوط به اثرات افزایش سایز توده پرولاکتینوما شامل، اختلال بینایی، سردرد، سرگیجه ، تهوع و استفراغ ‏می‌باشد‎.
افزایش پرولاکتین در مردان نیز ممکن است منجر به علائم ذیل شود‎:
‏-  اختلالات نعوظ  (بصورت داشتن مشکل در نعوظ آلت یا حفظ حالت نعوظ)‏‎.
‏-  بزرگ شدن سینه‌ها یا ژنیکوماستی‎.
‏-  کاهش حجم عضلانی بدن و کم شدن موهای بدن‎.‎
‏- کاهش عملکرد گونادها،
بالا بودن پرولاکتین چگونه تشخیص داده می‌شود؟‎
‎
برای تشخیص افزایش تولید پرولاکتین، از آزمایش خون استفاده می‌شود‎.
‎
درصورتی‌ که میزان پرولاکتین خون شخص بالا باشد، معمولا آزمایشات بیشتری انجام می‌شود تا میزان هورمون ‏تیروئید نیز در خون شخص تعیین شود‎.
‎
درصورتی‌ که میزان هورمون تیروئید در خون پایین باشد، کم‌کاری تیروئید به عنوان علت افزایش پرولاکتین شناخته ‏می‌شود‎.
‎
پزشک شما همچنین در مورد سایر بیماری‌ها و مشکلاتی که دارید و داروهایی که مصرف می‌کنید و احتمال باردار ‏بودن شما سوالاتی می‌پرسد‎.
‎
در صورتی که تصور شود شخص به مشکل پرولاکتینوما (تومورهای غده هیپوفیز) دچار شده است، از مغز او توسط ‏دستگاه‎  MRI ‎عکسبرداری می‌شود‎
‎ ‎تا وضعیت تومورهای غده هیپوفیز و اندازه آن‌ها بررسی شود‎.‎
‏-‏ بعضی موارد آدنوم هیپوفیزی بزرگ در‎ MRI ‎دیده می‌شود اما افزایش اندکی در پرولاکتین سرم وجود دارد. ‏مورد فوق به دو علت اتفاق می‌افتد یکی این‌که ماکرو آدنومای غیر عملکردی با انتشار به بالای کیاسمای اپتیک ‏و فشردن ساقه کیاسمای اپتیک اتفاق می‌افتد و دیگری این‌که اثر‎ hook effect ‎در سنجش سطح پرولاکتین ‏دیده می‌شود. گاهی در ایمونواسی پرولاکتین به دلیل کمبود سطح آنتی‌بادی ضد پرولاکتین میزان پرولاکتین ‏کمتر از سطح موجود، برآورد می‌شد و این مشکل پس از رقیق کردن سرم و اندازه‌گیری مجدد سطح ‏پرولاکتین در سرم رقیق شده حل می‌شود. ‏
‏-‏ افتراق بین دو شکل فوق بسیار مهم است زیرا آدنومای غیرعملکردی هیپوفیز با درمان جراحی برطرف ‏می‌شود اما هایپرپرولاکتینمی با درمان دارویی برطرف می‌شود.‏‎ ‎
‏-‏ اندازه‌گیری پرولاکتین در اوایل صبح و در حال ناشتایی صورت می‌گیرد. پس از تحریک پستان، نزدیکی ‏جنسی، ورزش و استرس و انجام معاینه ژنیکولوژیک نباید تست آزمایشگاهی انجام شـود.‏‎ ‎
‏-‏ اگر میزان پرولاکتین بیشتر از‎ mU/L1000 ‎باشد، گرافی از هیپوفیز جهت بررسی هیپوفیز انجام می‌شود. ‏علایم موجود در گرافی هیپوفیز شامل بزرگ شدن خود هیپوفیز، دمینرالیزاسیون و فرورفتگی غیر متقارن ‏نشان دهنده ماکرو پرولاکتینوما می‌باشد.‏
‏-‏ ‏ امروز به جای انجام گرافی ساده جمجمه از‎ CT ‎اسکن یا‎ MRI ‎استفاده می‌کنیم در ضمن انجام‎ MRI ‎بهتر از‎ ‎CT ‎اسکن است، ‏MRI ‎با استفاده از گادولینیوم در تشخیص ضایعات هیپوفیز بسیـار حساس است‎.
‎
آزمایش پرولاکتین چگونه انجام می‌شود؟‎
آزمایش پرولاکتین یک آزمایش خون ساده است که مانند سایر آزمایش‌های خون انجام می‌شود‎.
‎
‎ ‎این آزمایش تنها چند دقیقه طول می‌کشد و نیازی به آمادگی خاصی قبل از انجام تست نیست، ولی بهتر است ‏موارد ذیل رعایت شود‎:
‎
‎ ‎معمولا این تست سه یا چهار ساعت بعد از بیدار شدن در صبح انجام می‌شود‎.
مانند سایر آزمایشات خون، توسط سرنگ از خون شما نمونه‌برداری می‌شود‎.
‎
عواملی که می‌توانند بر نتیجه‌ی این آزمایش موثر باشند عبارتند از: برخی داروها مانند داروهای پیشگیری از ‏بارداری، داروهای فشار خون بالا و‎ ‎داروهای ضد افسردگی‎.
‎
‎ ‎مطمئن شوید که قبل از انجام آزمایش در مورد تمامی داروهایی که مصرف می‌کنید به پزشک خود اطلاع ‏داده‌اید‎.
‎
اختلالات خواب، استرس بالا و انجام ورزش‌های پرفشار نیز می‌تواند بر نتایج آزمایش تاثیرگذار باشد.‏
در بعضی موارد، هایپرپرولاکتینمی بدون علایم کلینیکی دیده می‌شود که در این موارد هایپرپرولاکتینمی ممکن ‏است به دلیل وجود ماکروپرولاکتین باشد در این صورت پس از مصرف پلی‌اتیلن گلیکول تست اندازه‌گیری ‏پرولاکتین، مجدداً تکرار می‌شود. ‏
در موارد هایپرپرولاکتینمی جهت رد کردن آکرومگالی اندازه‌گیری‎ IGF- I ‎توصیه می‌شود. ‏
درمان هایپرپرولاکتینمی‎
هدف از درمان عبارت است از‎:
‏۱-  رساندن پرولاکتین سرم به حد نرمال و کاهش علایم ناشی از افزایش پرولاکتین سرم مثل قاعدگی‌های ‏نامرتب، نازایی و اختلالات جنسی‎.
‏۲-  کاهش سایز تومور و اصلاح میدان دید‎
‏۳-  برگرداندن عملکرد هیپوفیز به سطح نرمال‎
‏۴-  بهتر کردن کیفیت زندگی
اندیکاسیون های درمان عبارتند از‎:
‏۱-  تمام موارد ماکروپرولاکتینما‎
‏۲-  بیماران با علایم سردرد ،میدان دید قاعدگی نامرتب و نازایی‎
‏۳- ‏‎ ‎بیماران با علائم کمبود استروژن و استئوپنی
‏ درمان آن هم استفاده از آگونیست های دوپامین (نظیر ‏cabergoline‏ و یا ‏bromocriptine‏) می باشد. ولی ‏قبل از شروع به درمان باید تست های تیروئید چک شود و اگر بیمار کم کاری تیروئید داشت ابتدا آن درمان شده و ‏اگر باز هم پرولاکتین بیمار بالا بود درمان اختصاصی آن شروع شود.‏
داروهایی مثل هالوپریدول، فنوتیازین‌ها، متیل دوپا، استروژن، ضدافسردگی‌ها، رزرپین، متوکلوپرامیـد به دلیل ‏مهار دوپامین سبب هایپرپرولاکتینمی می‌شونـد.‏

استئوپنی و هایپرپرولاکتینمی‎ ‎
هایپرپرولاکتینمی سبب کاهش میزان استروژن سرم می شود. بنابراین بیماران، مستعد استئوپنی به دلیل هیپواستروژنمی ‏می‌باشند. میزان کاهش استخوان بستگی به طول مدت کمبود استروژن و هیپوگنادیسم ناشی از آن دارد. در یک مطالعه ‏مقطعی در ۴۵ بیمار پرولاکتینوما، ۲۲% از بیماران دچار استئوپنی واضح بودند و نسبت به همسالان خود نمره‎ Z ‎کمتری داشتند. زنان تحت درمان هایپرپرولاکتینمی، نیاز به اندازه‌گیری دانسیته استخوان به صورت پریودیک دارند و ‏باید درمان‌های تکمیلی جهت هیپواستروژنمی دریافت کنند. پس از بازگشت پرولاکتین به سطح نرمال در بیماران ‏هایپرپرولاکتینمی، میزان استروژن به سطح نرمال برمی گردد.‏